En el curso de Razonamiento Clínico para la carrera de Kinesiología en la Universidad Finis Terrae,
siempre comienzo con la misma pregunta: ¿Cómo razonamos? Y es que los kinesiólogos, como seres humanos, nos consideramos racionales, es decir, con la «capacidad que permite pensar, evaluar, entender y actuar de acuerdo a ciertos principios de mejora y consistencia, para satisfacer algún objetivo o finalidad». Veamos, entonces, cómo se nos da esto de la racionalidad.
Lo invito a pensar en todas las decisiones que lo han llevado a leer este artículo y a reflexionar… ¿cuántas decisiones toma cada día? ¿42? ¿100? ¿5.000? ¿un millón? ¿Catorce millones seiscientos cinco?. Una investigación ubicó este valor en 226,7 decisiones diarias en promedio, sólo en relación con la alimentación. En general se estiman unas 35.000 decisiones diarias. Le puedo ayudar con la matemática: un adulto debería dormir unas 8 horas diarias (en mi caso, con suerte alcanzo a las 6), dejando unas 16 horas para tomar decisiones. 35.000 decisiones en 16 horas da un total de 2187,5 decisiones cada hora; unas 36 por minuto, o 1 cada casi 2 segundos. Claramente con esta cantidad de decisiones, no tenemos posibilidad de pensar, evaluar y entender antes de actuar y, por lo tanto, sería sensato pensar que no podemos comportarnos como seres racionales todo el tiempo.
¿Y qué hacemos? Tomamos atajos mentales. Estos atajos mentales han sido descritos por múltiples investigadores como “heurísticas”, que son procesos mentales eficientes que nos ayudan a tomar decisiones y a aprender conceptos nuevos. Malcolm Gladwell en su libro “Blink” usa el término intuición para referirse a los atajos mentales. Estos procesos intuitivos facilitan la toma de decisiones al hacerlas menos complejas, ignorando parte de la información que llega al cerebro, de forma consciente o inconsciente.
¿Y cómo se aplica esta dualidad en la toma de decisiones en clínica, o lo que conocemos como razonamiento clínico? Pelaccia nos da una idea a través de la teoría de los procesos duales. Pero antes de referirnos a un proceso dual, vamos a presentar a dos personajes, que Kahneman llamó simplemente “Sistema 1” y “Sistema 2”. Estos dos personajes son sistemas operativos que llevan a la toma de decisiones; el sistema 1 opera de modo intuitivo, rápido, mientras que el sistema 2 es más lento y consciente. La tabla a continuación establece un paralelo entre estos dos sistemas.
Retomando la idea de atajos mentales o heurísticas, éstas son propias del sistema 1, mientras que el pensamiento analítico, racional, es propiedad del sistema 2. Como ejemplo, algunas tareas «propias» de cada sistema están a continuación:
Sistema 1:
- Completar la frase “En casa de herrero…”
- Completar la suma “2+2”
- Identificar la orientación de un ruido repentino.
- Detectar hostilidad en la voz del interlocutor.
- Conducir un automóvil en una autopista sin tráfico.
Sistema 2:
- Mantener una velocidad de marcha mayor a la habitual.
- “Buscar a Wally”
- Responder “41 x 18”
- Mantener una conducta socialmente aceptable.
- Poner atención a una voz en un lugar ruidoso.
- Comparar el valor (no el precio) de dos smartphones.
- Verificar la validez de un argumento lógico.
En el listado correspondiente al sistema 1, el lector habrá notado que algunas tareas requieren algo de entrenamiento; conducir un automóvil no es inherentemente intuitivo, pero con la práctica se convierte en una tarea automática. Por lo tanto, el sistema 1 puede ser «entrenado». Si una persona nunca ha escuchado la frase «en casa de herrero, cuchillo de palo», no podrá completar la frase. Y esta es una de las características del sistema 1: su capacidad de aprender.
En situaciones de bajo riesgo o ambientes habituales, las decisiones son tomadas de forma automática y sin sensación de esfuerzo cognitivo por el sistema 1. Pero cuando nos vemos en escenarios poco habituales, cuando un evento se aleja del modelo del mundo que maneja el sistema 1, o cuando los riesgos son mayores, recurrimos a nuestro sistema 2, que requiere algo de esfuerzo y atención. En ese sentido, el sistema 1 es como una caminata cognitiva: tranquila, automática y eficiente, mientras que el sistema 2 es una carrera cognitiva. Requiere de voluntad, esfuerzo y atención, y produce cansancio.
Volviendo a la teoría de los procesos duales y su aplicación al razonamiento clínico, Pelaccia describe al sistema 1 como “intuitivo, tácito y experiencial”, y al sistema 2 como “analítico, deliberado y racional”, mencionando que el clínico prefiere recurrir al sistema 1, pero tiende a “activar” al sistema 2 bajo las siguientes condiciones:
- El tiempo lo permite.
- Los riesgos son mayores.
- La situación es compleja/nueva.
- En “zonas no estructuradas” de práctica, es decir, problemas ambiguos, no habituales o difícilmente definidos.
- Cualquier situación de incertidumbre.
Y no trato de desechar todos los aportes del sistema 1 al proceso de razonamiento. Muy por el contrario, la base del razonamiento clínico diagnóstico está en la formulación de múltiples hipótesis que luego serán fortalecidas o descartadas al incorporarse más información. Estas hipótesis provienen de la actividad del sistema 1, que al enfrentarse a un estímulo, observa y reconoce un patrón, a partir del cual entrega múltiples explicaciones que pueden ser comprobadas buscando más información. O sea, a partir de la observación de la postura del paciente, o de un patrón de movimiento alterado, puede entregar explicaciones sobre la causa de la alteración observada, que se tratan como hipótesis para ser comprobadas o descartadas durante la evaluación. Es tarea del kinesiólogo indagar de manera deliberada, analítica y racional para poder comprobar cada una de las ideas que surgen de este proceso intuitivo automático, otorgando una mayor o menor probabilidad a cada hipótesis.
Ahí la naturaleza dual del proceso de razonamiento. El sistema 1 propone hipótesis sobre las causas de la alteración observada, y el sistema 2 las comprueba.
Pero esto no acaba aquí, ya que se ha observado una diferente ponderación de ambos sistemas en clínicos novicios y expertos, y que en estos últimos el sistema 1 es más preponderante. Debemos considerar que el sistema 1 de un novicio no es igual al sistema 1 de un experto, quien a través de su experiencia ha desarrollado un “ojo clínico”, reconociendo diferencias sutiles entre patrones similares, o reconociendo patrones menos frecuentes a los que el novicio podría no haber estado expuesto. O sea, el sistema 1 aprende de los procesos que sigue el sistema 2.
Esto presenta un nuevo problema para el experto. Al valerse del sistema 1, está más expuesto a cometer errores de juicio debido a la naturaleza heurística de este sistema. El atajo más común es la heurística según Kahneman de ensayo/error, al tratar de resolver un problema basándose en la experiencia más que en la teoría.
Esto nos lleva al rol de los atajos mentales, y a los sesgos que introducen en la práctica clínica. Ya debe estar claro lo que es un atajo mental. Ahora definamos lo que es un sesgo, en especial los sesgos cognitivos. Un sesgo cognitivo es un “patrón de desviación sistemático con respecto a la norma o racionalidad en el juicio”.
Para no extender demasiado en este tema, voy a terminar con un ejemplo de sesgo cognitivo y cómo nos puede afectar en la práctica clínica.
Piense en la siguiente situación:
Un Kinesiólogo recibe en su consulta a Elba, quien acude con un diagnóstico de “dolor lumbar crónico”. Trae en su bolso una pila de exámenes imagenológicos que informan la presencia de una pequeña HNP en el segmento L5-S1.
El sistema 1 del kinesiólogo asocia la imagen con el diagnóstico y se plantea que la causa del dolor es la hernia que aparece en las imágenes. Durante la anamnesis pregunta por las actividades que pueden agravar o aliviar el dolor, poniendo especial atención a aquellas que aumentarían la presión en el disco intervertebral y cómo éstas aumentan los síntomas. Durante el examen físico busca pruebas de provocación para lesiones discales, que, al salir positivas, confirman su sospecha de que el origen del dolor está en el disco.
Este kinesiólogo ha sido víctima de su sesgo de confirmación. Este sesgo consiste en la tendencia a buscar e interpretar la información en una forma tal que confirme o refuerce los preconceptos. En este caso, interpretar todos los resultados de las pruebas de provocación como signo de que el dolor tiene origen en el disco. Es más, el sesgo de confirmación nos puede llevar a hacer caso omiso de la información que contradice nuestro punto de vista. Entonces el proceso hipotético-deductivo que nos debe llevar a un diagnóstico en el que identificamos el déficit en la estructura corporal, en vez de empezar por “yo creo que el paciente tiene la condición X”, empieza de manera subconsciente con un “yo quiero que el paciente tenga la condición X”, y buscaremos toda la información que confirme este punto de vista, a veces omitiendo o ni siquiera buscando información que pueda contradecir esta visión. No creo que deba entrar en detalles sobre las consecuencias que esto tendría para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento del paciente.
Lamentablemente no podemos escapar a estos sesgos, ya que son inherentes al pensamiento humano. Pero siendo conscientes de su existencia, podremos al menos intentar evitar ser víctimas de ellos, y pare eso debemos mantenernos vigilantes y críticos sobre nuestro propio proceso de toma de decisiones.
Ya habrá más en este blog sobre los sesgos y el razonamiento clínico.
Klgo. M.Ed. Matías Ossa C.