Seguimos con la práctica basada en evidencia.
Y hay algo muy importante en este concepto que es la ciencia detrás de la evidencia clínica.
Durante mucho tiempo, nuestra profesión se ha visto afectada por la falta de evidencia para respaldar nuestras intervenciones.
Como profesión (en su mayor parte) hemos adoptado el modelo PBE y en los últimos años hemos visto una verdadera explosión en los estudios de resultados que demuestran la eficacia de muchas de nuestras intervenciones, tanto por sí mismas como en comparación con otras. Esta es evidencia centrada en los outcomes, una parte muy importante de la práctica.
Sin embargo, para la PBE es necesario más que resultados o outcomes clínicos.
Hagamos un experimento mental. Digamos que se publica un gran RCT sobre el tratamiento del dolor de espalda torácico con terapia cuántico-psico-neuro-inmuno-endocrino. Como muchos saben, hay poca evidencia para el manejo del dolor de columna torácica (en comparación con el manejo del dolor en la región cervical o lumbar). Digamos que este RCT encontró que el tratamiento propuesto produjo mejoras estadísticamente significativas en una encuesta de resultados centrada en el paciente y en las puntuaciones de calificación del dolor. ¿Le daría alguna información sobre la verdad de la medicina cuántico-psico-neuro-inmuno-endocrino?
Respuesta corta: no
Vemos aquí que demostrar que la intervención es efectiva, no hace la parte más difícil de una práctica basada en ciencia: no nos ayuda a formular una teoría científica o un «modelo profundo» que podamos usar para guiar nuestra práctica y investigación.
Rothstein proponía no solo generar estudios de resultados, sino a desarrollar una buena base teórica para la educación, modelos explicativos y desarrollo del tratamiento.
Un buen estudio clínico debería incluir una justificación de lo que se examinó y de lo que se hizo. Debe haber una discusión reflexiva de los conceptos subyacentes y los vínculos hipotéticos entre esos conceptos y una discusión reflexiva sobre cómo se usaron esos conceptos para formular estrategias de evaluación y tratamiento.. Cuando generamos conceptos, hacemos posible una investigación significativa. Cuando intentamos hacer estudios o tratamientos en ausencia de conceptos bien desarrollados, peleamos batallas aisladas que nunca pueden conducir a victorias significativas.
Para ejemplificar esto, podemos referirnos a un tema que es super controversial en la kine musculoesquelética: el core
¿Qué es el core?
El concepto de core ha tenido muchas definiciones:
- Músculos abdominales (recto, oblicuos, transverso)
- Músculos abdominales + músculos posteriores
- Músculos abdominales + posteriores + diafragma + piso pélvico
- Todos los anteriores más aquellos conectados a través de la fascia
- Todos los músculos del cuerpo interconectados, el core no tiene límites
Una de las bases de este concepto proviene de los estudios de Hodges (1996 y 1998), que comprobaron una diferencia en los tiempos de activación del Transverso del Abdomen (TrA) en sujetos con dolor lumbar. Recordemos que desde antes se conocía que las estrategias motoras cambian en lesión y dolor, y los estudios sobre core confirmaron que esos cambios ocurren en la columna. De aquí se asumen varios postulados
- Ciertos músculos son más importantes para la estabilización de la columna
- La debilidad de los músculos lleva al dolor de espalda
- Fortalecer los músculos abdominales puede disminuir el dolor
- Existe un grupo de músculos que funcionan independientes de los demás (el “core”)
- Un “core” fuerte previene lesiones
- Existe una relación entre estabilidad y dolor de espalda.
Desde entonces el core y la estabilidad y los ejercicios para el transverso son una especie de culto
Examinamos la evidencia sobre su rol en el dolor lumbar.
Spoiler: Es escasa.
Partamos con algunos ejemplos del transverso
En una variación normal, el TrA está ausente o fusionado con el OI. ¿Tienen más dolor lumbar? No hay reportes de esta relación.
Por otra parte, en el embarazo hay cambios que significan mayor debilidad de la musculatura (una desventaja mecánica). Sin embargo, no se encontró relación entre la fuerza (medida como la capacidad de hacer un sit up) y la presencia de dolor lumbar. Hay poca evidencia que relacione la debilidad o inestabilidad al dolor lumbar durante el embarazo, más asociado a IMC, hipermovilidad y amenorrea, historia de SDL entre otros. Incluso hay correlación entre el peso del feto y SDL con irradiación.
¿Qué pasa post parto? Los músculos se recuperan y vuelven a su longitud normal en 4 a 6 semanas, y unas 8 semanas para que se normalice la estabilidad pélvica. Pero un estudio que reclutó a más de 800 puérperas con dolor lumbar para una terapia cognitivo conductual en comparación con la terapia física. Sobre 600 debieron ser excluidas por remisión espontánea en la primera semana…
Ah, dirán. Es que no es la fuerza, es el timing
Sí, Hodges describió diferencias en el timing en la activación del TrA al mover el brazo, entre sujetos sanos y sujetos con dolor lumbar. La conclusión “lógica” es que la activación tardía del TrA es lo que causa la inestabilidad y por lo tanto, el dolor.
Pero hay otras explicaciones igualmente plausibles. Por ejemplo, esta diferencia puede ser parte de una estrategia motora propia del paciente con dolor, alterando el patrón de movimiento.
Y la diferencia son 20 ms, que queda fuera de la capacidad del paciente para controlar y del kinesiólogo para medir o tratar.
¿Qué se hace entonces? Activemos permanentemente el TrA. ¿Va a tomar un vaso de agua? Hunda el ombligo. ¿Se va a parar de la silla? Hunda el ombligo. ¿Va a lavar los platos? Mantenga el ombligo hundido hasta terminar de lavar todo. O sea, se impone un patrón anormal o artificial y no funcional de activación
Y si vemos al resto del grupo (no solo al TrA).
Asumiendo que es la inestabilidad la causa del dolor (que no lo es) ¿Cuánta fuerza necesita para “estabilizar” la columna?
Poca.
En algunos sujetos no existe actividad EMG detectable en erectores espinales, psoas, cuadrado en bipedestación.
En la marcha, el recto abdominal se activa un 2% de su AVM; se requiere poca co-contracción (entre 1 y 3% de AVM) al agregar un peso de 32kg en el torso.
Entonces ¿se necesita fortalecer estos músculos? Probablemente no sea necesario. Debería haber una pérdida sustantiva de masa muscular para llegar a niveles de debilidad que sean clínicamente relevantes en AVD.
Es más, son niveles tan bajos, que un sujeto normal no tendrá consciencia de la actividad. Si es consciente, probablemente está sobreactivando.
¿Y se relaciona con el dolor?
Puede haber una correlación; se observan cambios en el dolor crónico lumbar con ejercicios de core. Probablemente relacionados con cambios en la activación neural de los músculos lumbares, y factores psicológicos relacionados con la motivación o tolerancia al dolor (el paciente se puede dar cuenta de que en realidad puede hacer más cosas, bajando las conductas de temor evitación)
¿Y como tratamiento para el SDL?
No es mejor que hacer ejercicio “general”. Entonces el entrenamiento de “core” es efectivo porque es ejercicio, no por ser core.
Entonces ¿Debemos dejar de hacer ejercicios para el core? No. Pero sí debemos cuestionarnos por qué los hacemos, qué esperamos y cuál es la ciencia detrás de ellos.