¡Bienvenidos a un nuevo episodio del podcast Kinesiocracia gobernado por el movimiento! En esta oportunidad, queremos abordar un tema importante: el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en el campo de la salud.
En nuestra práctica como kinesiólogos, a menudo nos encontramos evaluando pacientes y descubriendo múltiples alteraciones dentro de sus condiciones de salud. Sin embargo, muchas veces estas alteraciones tienen una relación mínima o incluso ninguna relación con la condición de salud o motivo de consulta del paciente. Esto nos lleva a reflexionar sobre la influencia de los sesgos y la tendencia a buscar lo que ya creemos que encontraremos.
El sesgo de confirmación es una trampa común en la evaluación clínica. Si tenemos una idea preconcebida de la patología que afecta a un paciente, es probable que nuestras evaluaciones y razonamiento nos lleven a confirmar esa idea, incluso si no hay evidencia sólida para respaldarla. Es importante recordar que «el que busca, siempre encuentra», y esto puede sesgar nuestro proceso de razonamiento clínico.
Este problema se relaciona con el sobrediagnóstico y el sobretratamiento en la salud. Existen estudios y artículos que abordan estos temas y señalan los riesgos de una medicalización excesiva. La sobrevaloración de problemas posturales es un ejemplo destacado. Durante mucho tiempo, se ha creído que las alteraciones posturales pueden causar diversos problemas musculoesqueléticos. Sin embargo, investigaciones más recientes han demostrado que la postura está influenciada por factores diversos y que las alteraciones posturales no siempre están directamente relacionadas con la sintomatología.
Es fundamental reconocer la importancia de la semiología clásica y la evaluación clínica en lugar de depender exclusivamente de pruebas de laboratorio o imágenes para confirmar nuestras sospechas. La correlación no implica causalidad, y el exceso de pruebas y exámenes innecesarios puede generar costos adicionales y preocupación para los pacientes.
Claramente una atención en salud insuficiente crea problemas (o no soluciona los existentes) en los usuarios. Pero el extremo opuesto, el sobrediagnóstico y sobretratamiento, también tienen consecuencias.
En un artículo del 2019 en el International Journal of Rheumatic Diseases abordan este tema del exceso de cuidados en salud. Dentro del paper vienen 4 sobres: sobretesteo, sobredefinición, sobrediagnóstico y sobretratamiento
Primer Sobre: Sobretesteo, los pacientes reciben tests o pruebas innecesarias
Por ejemplo, solicitar interconsulta o exámenes a una persona con lumbago ante una bandera roja. 4 de cada 5 personas con dolor lumbar tiene una bandera roja.
En el campo de la medicina deportiva se han pedido resonancias magnéticas a deportistas con desgarros de isquiotibiales para hacer el diagnóstico, guiar el manejo y establecer el pronóstico.
Segundo sobre: Sobredetección: se tratan problemas no importantes
Por ejemplo, tomar variaciones posturales (para no hablar de alteraciones) y corregir las anormalidades. Como el quiro que publicita su atención en redes sociales, con un paquete de oferta de evaluación y diagnóstico y sesiones de tratamiento.
Acá encontramos condiciones detectadas de manera casual (un hallazgo en una imagen, un resultado de un test ortopédico) y decidimos que necesitan tratamiento.
En el área de la medicina, se opta por cirugías correctivas que actualmente sabemos que no son mejores que el placebo…
Como el uso de tests para predecir el riesgo de lesiones por ejemplo el FMS, Functional Movement Screen) que no demostró ser mejor que el azar en la predicción de lesiones. Y el kit (propietario) vale sobre 200 dólares… más la certificación, (unos 1000 dolares más), sin evidencia de que tenga algun valor predictivo (una revisión sistemática con 24 ensayos clínicos no encontró relación entre los resultados del test y la incidencia de lesiones en diferentes grupos de estudio
Tercer sobre: Sobredefinición: cambio en los límites entre salud y enfermedad, bajando el umbral para declarar una enfermedad, o expandir las definiciones de la enfermedad.
Promover la noción de que el dolor es el ‘quinto signo vital’ y que hay que tratar todos los tipos de dolor. Esto ha llevado a la sobreprescripción y abuso de opioides en EEUU, con una crisis importantísima en términos de adicciones y sobredosis. Esta iniciativa decía que cualquier dolor mayor a 0 debía ser tratado, sumado a que los médicos fueron engañados por las farmaceuticas para prescribir opiaceos y quedó la cagá
Otro ejemplo es el uso de etiquetas para subdividir una patología. Los autores hablan del dolor lumbar inespecífico versus etiquetas estructurales (facetario, discal) o causales (inestabilidad), con terapias especializadas apra cada uno. El extremo en estas terapias es la fusión vertebral quirúrgica, que ha demostrado poco beneficio y muchos efectos adversos. Y sin llegar al extremo, la inyección de células madre, PRP y agentes esclerosantes, todo con poca evidencia y mucho costo. Un estudio de Mary O’Keffe y colaboradores, publicado en 2022 en el European Journal of Pain, encontró que el uso de etiquetas como “episodio de dolor lumbar” o “ dolor lumbar inespecífico” tenian menos necesidad de imágenes, segundas opiniones y cirugía, comparado con “artritis”, “degeneración” o “protrusión discal”, además de ser percibidas como menos graves y tener mejores expectativas de recuperación.
Las condiciones como sarcopenia y osteopenia, eran aspectos normales en el envejecimiento, y ahora son patologías que hay que tratar, dice el artículo; esto es discutible en una población progresivamente envejecida, pero físicamente activa.
Cuarto sobre: Sobretratamiento: la cultura, la industria y los sistemas de salud ofrecen tratamientos sin beneficios. Tenemos un sesgo, en el que sobreestimamos los beneficios de los examanes y tratamientos, y subestimamos sus riesgos. Incluso al existir un consentimiento “informado”, como pacientes tendemos a subvalorar los riesgos presentados. También creemos que más, nuevo y caro es mejor, y así optamos por tratamientos más caros (manejo hospitalario versus manejo domiciliario), más complicados (infiltraciones guiadas por imagen donde las infiltraciones “ciegas” son igualmente efectivas), inefectivos (artroscopía para la artrosis) o de desconocido valor (tratamientos con células madre). Esto sumado a grupos de profesionales con intereses creados promoviendo tratamiento para condiciones benignas (o inexistentes), o tratamientos novedosos y caros hacen de los cuidados en salud un laberinto difícil de sortear para pacientes y para kinesiólogos.
Es esencial que los profesionales de la salud utilicen las pruebas y los tratamientos de manera prudente, evitando caer en la trampa de buscar problemas donde no los hay o tratar afecciones que no son clínicamente relevantes. Debemos centrarnos en descartar problemas graves y proporcionar un cuidado efectivo y basado en evidencia.
En resumen, es crucial mantener una mirada crítica y objetiva en la evaluación y el tratamiento de los pacientes. Evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento requiere un enfoque basado en la evidencia y una consideración cuidadosa de los síntomas y las necesidades individuales de cada paciente. Algunas medidas que los profesionales de la salud pueden tomar para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento incluyen:
- Escucha activa: Prestar atención a los síntomas y preocupaciones del paciente y realizar una evaluación exhaustiva antes de realizar cualquier diagnóstico.
- Uso prudente de pruebas y exámenes: Realizar pruebas y exámenes cuando sean realmente necesarios y basados en la presentación clínica del paciente. Evitar pruebas innecesarias que no aporten información relevante.
- Conocimiento actualizado: Mantenerse al día con la investigación y las mejores prácticas en el campo de la salud para asegurarse de que los diagnósticos y tratamientos se basen en la evidencia más reciente.
- Enfoque holístico: Considerar el contexto general del paciente, incluyendo factores sociales, emocionales y ambientales, para tener una comprensión completa de su situación de salud.
- Comunicación efectiva: Explicar claramente a los pacientes los resultados de las pruebas, los diagnósticos y las opciones de tratamiento, brindándoles la información necesaria para tomar decisiones informadas sobre su atención médica.
- Seguimiento y reevaluación: Realizar un seguimiento adecuado y reevaluar periódicamente a los pacientes para asegurarse de que el tratamiento esté siendo efectivo y necesario.
En última instancia, el objetivo es proporcionar una atención de calidad que se centre en las necesidades individuales de cada paciente, evitando la medicalización excesiva y las intervenciones innecesarias. Al mantener un enfoque crítico y basado en la evidencia, podemos evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, promoviendo así una atención de salud más eficiente y segura.
¡Gracias por escuchar y hasta el próximo episodio de Kinesiocracia: Gobernados por el movimiento!
Escucha el episodio del podcast aquí:
Referencias:
The Elephant in the Room: Too Much Medicine in Musculoskeletal Practice: https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2020.0601
Musculoskeletal healthcare: Have we over-egged the pudding? https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1756-185X.13710
The functional movement test 9+ is a poor screening test for lower extremity injuries in professional male football players: a 2-year prospective cohort study: https://bjsm.bmj.com/content/52/16/1047
Do Functional Movement Screen (FMS) composite scores predict subsequent injury? A systematic review with meta-analysis
https://bjsm.bmj.com/content/51/23/1661
Effect of diagnostic labelling on management intentions for non-specific low back pain: A randomized scenario-based experiment
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.1981