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Kinesiocracia Entradas

Notas Episodio 11: Ensayos Clínicos

Sobre la lectura crítica de un ensayo clínico:

En este tipo de estudio, los sujetos son distribuidos de manera aleatoria en grupos para recibir una intervención clínica. Uno de estos grupos es llamado grupo de control; el control puede ser una práctica estandarizada, un placebo o ninguna intervención. Son el Gold Standard para comprobar la efectividad de tratamientos o drogas.

Los dos elementos principales de este tipo de estudio son la aleatorización y el control.

Lo primero, la aleatorización, evita el sesgo de selección, en el que el investigador puede asignar a su discreción cada sujeto a un grupo determinado.

Lo segundo es el control. La idea detrás de este elemento es disminuir la probabilidad de que cualquier cambio responda a una evolución natural u otros factores fuera del diseño experimental. En ausencia de un grupo de control, no sería correcto afirmar que los efectos observados se puedan atribuir a la intervención.

Este control debe ser, idealmente, un elemento comparable al menos en forma a la intervención.

Lo que se conoce como “placebo”. La palabra placebo proviene del latín, y quiere decir “Complacer”. Originalmente fue definida como la medicación prescrita para complacer al enfermo. Era una sustancia inerte que se les daba a los pacientes molestos o exigentes, o a los que no se puede hacer nada por ellos. En 1950, Berg afirma que “toda intervención terapéutica, incluido el propio placebo, tiene efecto placebo, siendo además esta la única característica común a todos los medicamentos”. La definición actual de placebo es “algún procedimiento o componente terapéutico que es dado intencionadamente buscando tener un efecto, en paciente, síntoma, síndrome o enfermedad, pero objetivamente sin actividad específica para esa condición tratada”

Lo que se hace en el grupo de control debería ser algo similar a lo que es aplicado en el grupo que recibe la intervención. O sea, si voy a estudiar los efectos de una técnica manual, en el grupo control, el “placebo” o control debería considerar en algún momento al menos poner las manos sobre el paciente

Como puede haber mucha variabilidad entre estudios que intenten responder la misma pregunta, y variados diseños de investigación, indudablemente habrá algunos estudios “mejores” que otros.

Sobre la evaluación de la validez o calidad del estudio, una revisión sistemática encontró más de 20 escalas o instrumentos para comprobar la calidad de un RCT, incluyendo 6 específicos para terapia física.  Cada escalas usa varios criterios, y si las combinamos, encontraríamos 43 criterios únicos que se pueden agrupar en 5 categorías, como la selección de pacientes (6), el ocultamiento (6), el tratamiento (14), los outcomes (6), la estadística (11), y cada una de las escalas utiliza unos pocos de ellos. Por ejemplo, la escala PEDro contempla 11 criterios. Algunas escalas usan menos criterios (como la de Jadad que usa 4), o más (como Bizzini que toma en cuenta 28)

Veamos los criterios más importantes para comprobar la calidad de un RCT, en cada una de las categorías que mencionamos recién.

La primera categoría es la selección de pacientes.

En esta categoría, deben estar bien descritos los criterios de selección (inclusión/exclusión), y los métodos de asignación aleatoria. Hay varios métodos de asignación aleatoria para construir los grupos en un estudio, que tampoco vale la pena detallar mucho ahora.

Una vez hecha la asignación, los grupos deben ser similares en relación a los factores pronósticos más importantes (edad, sexo, IMC, por ejemplo), y los estudios deben mostrar esta comparación. Esto se encuentra normalmente en la “tabla 1” de la sección resultados. Muchos investigadores incluyen en esta tabla los p-value, demostrando con valores elevados que no hay diferencias significativas entre los grupos.

La segunda categoría es el ocultamiento, que puede ser a varios niveles:

Asignación, o sea, los investigadores no deberían saber de antemano a qué grupo es asignado cada uno de los sujetos. Algunos consideran éste el principal nivel en el que debe haber ocultamiento.

Los otros son a nivel del paciente (que el paciente no sepa si está en el grupo de intervención o de control), del terapeuta (que el tratante no sepa si está aplicando la terapia o el placebo), y a nivel del evaluador (quien mide el resultado de la intervención no sabe si está evaluando a un sujeto del grupo de estudio o de control). Esta última es menos relevante cuando el outcome se mide de manera objetiva.

La tercera categoría es sobre las intervenciones

El estudio debe describir adecuadamente la intervención al grupo de tratamiento y de control, y este último debe ser adecuado, evitando co-intervenciones. También se debe describir el seguimiento de todos los sujetos de la muestra, indicando las razones en caso de haber sacado a pacientes de alguno de los grupos. También el tiempo del seguimiento debe ser adecuado, y la temporalidad de las mediciones en todos los grupos debe ser comparable.

La cuarta categoría son los resultados:

El estudio debe describir las medidas para los outcomes, las que deben ser relevantes, válidas, confiables, y lo más objetivas posibles. Para más detalles pueden escuchar el episodio sobre Outcome Measures o sobre Pruebas Diagnósticas.

La categoría final es sobre la estadística.

Lo primero es que se haya realizado una medición descriptiva del outcome principal (estimadores puntuales e indicadores de dispersión), con un análisis estadístico apropiado, con una muestra de tamaño adecuado y descrita para cada uno de los grupos.

Dentro del análisis estadístico, un indicador importante (considerado en todas las escalas) es el análisis por intención de tratar

Este consiste en que todos los sujetos son incluidos en el análisis del grupo en el que fueron asignados inicialmente, y da cuenta de dos de los grandes problemas de un RCT: la no adherencia y los outcomes faltantes. Un Análisis por Intención de Tratar incluye a todos los sujetos que fueron aleatorizados en un grupo dentro del análisis final para ese grupo, independientemente de su condición final (abandono, no seguimiento del protocolo, etc). De esta forma se evita una estimación demasiado optimista de la eficacia de un protocolo, aceptando la no adherencia y desviación del protocolo como algo que ocurre en la práctica clínica.

Ahora, sobre los resultados.

¿Basta con fijarse si son estadísticamente significativos? O sea, ¿nos confiamos del valor de p? ¿Cómo sabemos si son clínicamente relevantes?

Primero, sobre el valor de p o p-value. Éste es el resultado de una prueba de hipótesis o cálculo estadístico, y se define como la probabilidad de encontrar un efecto al menos tan extremo como en los datos de la investigación si la hipótesis nula fuera correcta. No es la probabilidad del azar, ni de error en el estudio.

En una publicación especial de The American Statistician con 43 artículos escritos por estadísticos importantes, se promueve el terminar la práctica de usar un p-value de menos de 0,05 como evidencia fuerte contra una hipótesis nula, o un p-value mayor a 0,05 una evidencia fuerte en favor de la hipótesis nula. Los editores incluso recomiendan dejar el uso de las palabras “estadísticamente significativo”.

En esto, la matemática es complicada, pero se calcula que la probabilidad de rechazar incorrectamente la hipótesis nula (error tipo I) cuando el valor de p es 0,05 es de al menos 23%, típicamente cercano al 50%

Hay que comprender un bajo valor de p como resultado de la diferencia entre grupos y el tamaño muestral. Pequeñas diferencias entre grupos pueden ser estadísticamente significativas en muestras suficientemente grandes.

Por eso lo conveniente es buscar indicadores de la magnitud del efecto (effect size), que pueden ser más fáciles de interpretar, como la diferencia de medias estandarizada o no estandarizada, riesgo relativo, reducción relativa del riesgo o reducción absoluta del riesgo (hay más de 70 indicadores de magnitud de efecto reportados). Luego de eso, definiremos si los resultados son clínicamente relevantes.

Y otro valor importante es el intervalo de confianza, que es algo así como el rango en el que esperaríamos encontrar los resultados de la intervención en la mayoría de las personas. Mientras más amplio es ese intervalo, es menos confiable la intervención – hay mucha dispersión entre los resultados. Por ejemplo, una intervención puede disminuir en promedio 3 puntos EVA el dolor de hombro, pero es diferente si el intervalo de confianza indica un rango de 2 a 4 que si indica de 0 a 6.

¿Y qué pasa con la antigüedad del paper? ¿es el estudio publicado hace un mes, más válido que el publicado hace una década?

Ninguna de las escalas toma en cuenta la antigüedad de la publicación, pero sí hay que tener en cuenta que desde el 2000 hay una iniciativa de registrar todos los estudios clínicos de manera detallada y hay dos consecuencias super importantes de esto:

En resumen, las recomendaciones en la práctica basada en evidencia para la lectura de resultadosen un ensayo clínico  son:

  • No basar las conclusiones sobre una asociación en un efecto “estadísticamente significativo”
  • No creer que existe asociación sólo porque es estadísticamente significativa
  • No creer que la asociación no existe sólo porque no es estadísticamente significativa
  • No creer que el valor de p da la probabilidad de que el azar produce la asociación o efecto observado, o que la hipótesis es cierta
  • No concluir nada sobre la relevancia clínica basándose solo en la significancia estadística o ausencia de ésta.

El episodio está disponible en iTunesSpotify y en la plataforma Audioboom.

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Notas Episodio 12: La Ciencia del Core

Seguimos con la práctica basada en evidencia.

Y hay algo muy importante en este concepto que es la ciencia detrás de la evidencia clínica.

Durante mucho tiempo, nuestra profesión se ha visto afectada por la falta de evidencia para respaldar nuestras intervenciones. 

Como profesión (en su mayor parte) hemos adoptado el modelo PBE y en los últimos años hemos visto una verdadera explosión en los estudios de resultados que demuestran la eficacia de muchas de nuestras intervenciones, tanto por sí mismas como en comparación con otras. Esta es evidencia centrada en los outcomes, una parte muy importante de la práctica.

Sin embargo, para la PBE es necesario más que resultados o outcomes clínicos.

Hagamos un experimento mental. Digamos que se publica un gran RCT sobre el tratamiento del dolor de espalda torácico con terapia cuántico-psico-neuro-inmuno-endocrino. Como muchos  saben, hay poca evidencia para el manejo del dolor de columna torácica (en comparación con el manejo del dolor en la región cervical o lumbar). Digamos que este RCT encontró que el tratamiento propuesto produjo mejoras estadísticamente significativas en una encuesta de resultados centrada en el paciente y en las puntuaciones de calificación del dolor. ¿Le daría alguna información sobre la verdad de la medicina cuántico-psico-neuro-inmuno-endocrino?

Respuesta corta: no

Vemos aquí que demostrar que la intervención es efectiva, no hace la parte más difícil de una práctica basada en ciencia: no nos ayuda a formular una teoría científica o un «modelo profundo» que podamos usar para guiar nuestra práctica y investigación. 

Rothstein proponía no solo generar estudios de resultados, sino a desarrollar una buena base teórica para la educación, modelos explicativos y desarrollo del tratamiento.

Un buen estudio clínico debería incluir una justificación de lo que se examinó y de lo que se hizo. Debe haber una discusión reflexiva de los conceptos subyacentes y los vínculos hipotéticos entre esos conceptos y una discusión reflexiva sobre cómo se usaron esos conceptos para formular estrategias de evaluación y tratamiento.. Cuando generamos conceptos, hacemos posible una investigación significativa. Cuando intentamos hacer estudios o tratamientos en ausencia de conceptos bien desarrollados, peleamos batallas aisladas que nunca pueden conducir a victorias significativas.

Para ejemplificar esto, podemos referirnos a un tema que es super controversial en la kine musculoesquelética: el core

¿Qué es el core?

El concepto de core ha tenido muchas definiciones:

  • Músculos abdominales (recto, oblicuos, transverso)
  • Músculos abdominales + músculos posteriores
  • Músculos abdominales + posteriores + diafragma + piso pélvico
  • Todos los anteriores más aquellos conectados a través de la fascia
  • Todos los músculos del cuerpo interconectados, el core no tiene límites

Una de las bases de este concepto proviene de los estudios de Hodges (1996 y 1998), que comprobaron una diferencia en los tiempos de activación del Transverso del Abdomen (TrA) en sujetos con dolor lumbar. Recordemos que desde antes se conocía que las estrategias motoras cambian en lesión y dolor, y los estudios sobre core confirmaron que esos cambios ocurren en la columna. De aquí se asumen varios postulados

  • Ciertos músculos son más importantes para la estabilización de la columna
  • La debilidad de los músculos lleva al dolor de espalda
  • Fortalecer los músculos abdominales puede disminuir el dolor
  • Existe un grupo de músculos que funcionan independientes de los demás (el “core”)
  • Un “core” fuerte previene lesiones
  • Existe una relación entre estabilidad y dolor de espalda.

Desde entonces el core y la estabilidad y los ejercicios para el transverso son una especie de culto

Examinamos la evidencia sobre su rol en el dolor lumbar.

Spoiler: Es escasa. 

Partamos con algunos ejemplos del transverso 

En una variación normal, el TrA está ausente o fusionado con el OI. ¿Tienen más dolor lumbar? No hay reportes de esta relación.

Por otra parte, en el embarazo hay cambios que significan mayor debilidad de la musculatura (una desventaja mecánica). Sin embargo, no se encontró relación entre la fuerza (medida como la capacidad de hacer un sit up) y la presencia de dolor lumbar. Hay poca evidencia que relacione la debilidad o inestabilidad al dolor lumbar durante el embarazo, más asociado a IMC, hipermovilidad y amenorrea, historia de SDL entre otros. Incluso hay correlación entre el peso del feto y SDL con irradiación.

¿Qué pasa post parto? Los músculos se recuperan y vuelven a su longitud normal en 4 a 6 semanas, y unas 8 semanas para que se normalice la estabilidad pélvica. Pero un estudio que reclutó a más de 800 puérperas con dolor lumbar para una terapia cognitivo conductual en comparación con la terapia física. Sobre 600 debieron ser excluidas por remisión espontánea en la primera semana…

Ah, dirán. Es que no es la fuerza, es el timing

Sí, Hodges describió diferencias en el timing en la activación del TrA al mover el brazo, entre sujetos sanos y sujetos con dolor lumbar. La conclusión “lógica” es que la activación tardía del TrA es lo que causa la inestabilidad y por lo tanto, el dolor.

Pero hay otras explicaciones igualmente plausibles. Por ejemplo, esta diferencia puede ser parte de una estrategia motora propia del paciente con dolor, alterando el patrón de movimiento.

Y la diferencia son 20 ms, que queda fuera de la capacidad del paciente para controlar y del kinesiólogo para medir o tratar.

¿Qué se hace entonces? Activemos permanentemente el TrA. ¿Va a tomar un vaso de agua? Hunda el ombligo. ¿Se va a parar de la silla? Hunda el ombligo. ¿Va a lavar los platos? Mantenga el ombligo hundido hasta terminar de lavar todo. O sea, se impone un patrón anormal o artificial y no funcional de activación

Y si vemos al resto del grupo (no solo al TrA).

Asumiendo que es la inestabilidad la causa del dolor (que no lo es) ¿Cuánta fuerza necesita para “estabilizar” la columna?

Poca.

En algunos sujetos no existe actividad EMG detectable en erectores espinales, psoas, cuadrado en bipedestación. 

En la marcha, el recto abdominal se activa un 2% de su AVM; se requiere poca co-contracción (entre 1 y 3% de AVM) al agregar un peso de 32kg en el torso.

Entonces ¿se necesita fortalecer estos músculos? Probablemente no sea necesario. Debería haber una pérdida sustantiva de masa muscular para llegar a niveles de debilidad que sean clínicamente relevantes en AVD.

Es más, son niveles tan bajos, que un sujeto normal no tendrá consciencia de la actividad. Si es consciente, probablemente está sobreactivando.

¿Y se relaciona con el dolor?

Puede haber una correlación; se observan cambios en el dolor crónico lumbar con ejercicios de core. Probablemente relacionados con cambios en la activación neural de los músculos lumbares, y factores psicológicos relacionados con la motivación o tolerancia al dolor (el paciente se puede dar cuenta de que en realidad puede hacer más cosas, bajando las conductas de temor evitación)

¿Y como tratamiento para el SDL?

No es mejor que hacer ejercicio “general”. Entonces el entrenamiento de “core” es efectivo porque es ejercicio, no por ser core.

Entonces ¿Debemos dejar de hacer ejercicios para el core? No. Pero sí debemos cuestionarnos por qué los hacemos, qué esperamos y cuál es la ciencia detrás de ellos.

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Notas Episodio 13: Autonomía Profesional

En esta ocasión, Nelson y Matías conversan con el Kinesiólogo invitado Leandro Miret. Leandro es coordinador de kinesiología en el Hospital San José y director nacional del DENAKE, además de haberse desempeñado como presidente del Colegio de Kinesiólogos.

En este episodio se describe el marco legal del actuar del Kinesiólogo en Chile, y los cambios propuestos para éste.

Algunos links de interés:

Decreto 1082 que regula la acción del Kinesiólogo 

Estado del proyecto de ley que modifica el código sanitario para incluir al kinesiólogo

Texto del proyecto de ley

Comunicado del COLKINE sobre el proyecto de ley

 

 

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Notas Episodio 16: Telerehabilitación

La telerehabilitación como parte de la «telesalud» ha llegado para quedarse. Los profesionales de la salud, incluyendo a los kinesiólogos, deben estar preparados para prestar servicios a través de esta modalidad. En este episodio conversamos sobre qué es y cómo se lleva a cabo la telerehabilitación. Para más información, se puede consultar la guía elaborada por el Colegio de Kinesiólogos, disponible aquí.

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Señor, usted tiene mala postura… ¿Y qué?

Estamos de vuelta. Gracias a todos quienes nos siguen y nos aportan. ¡Sigamos creciendo como comunidad!. Ahora, pasemos a lo que nos convoca…

Evaluar la postura es un mandamiento máximo dentro de la Kinesiología. Desde que se está en la universidad se enseña detalladamente, se mandan trabajos, se toman pruebas y se ponen notas por la habilidad de poder evaluar y poder encontrar fallas posturales. Incluso formaba parte de una «evaluación de salud» como requisito de ingreso a la carrera de Kinesiología en una prestigiosa universidad. La evaluación postural es parte íntima de la idiosincrasia del Kinesiólogo, independiente del área de desarrollo. Lo cual está bien, ya que la postura es importante para el desarrollo de una cierta actividad. Pero no debe ser vista como un proceso estático. Muy por el contrario, la “buena” postura es la preparación o fase de una serie de movimientos.

Existen máximas sobre la postura correcta y todas las anomalías posturales que causan cuadros patológicos. Por ejemplo, Vladimir Janda en los años 80 describió los famosos patrones de “Síndromes Cruzados Superior-Inferior-Cruzado-De las Capas-etc…”, pensando en desbalances musculares, los cuales se evalúan y se tratan ya que serían causantes de varios problemas que generarían dolor. 

O en las escuelas de “Movilización Miofascial”, donde se evalúan las cadenas fasciales, los acortamientos de la fascia y las repercusiones en la postura. O más aún, las escuelas de “Posturología” que van por la misma senda, buscando el alineamiento y la forma de modificar por medio de ejercicios correctivos las posturas viciosas.

Existen libros antiquísimos sobre postura, y cientos de técnicas que toman en cuenta la postura como punto de partida para explicar tal o cual patología. Pero ¿qué dice la evidencia?. ¿Se sorprendería si le dijera que la importancia de la postura es bastante baja?. ¿Y si supiera que no se relaciona con cuadros dolorosos?. Veamos entonces.

Una simplificación mayúscula es ver la postura como el acto estático de ponerse de pie y recto, manteniendo a veces la respiración o manteniendo algunas partes del cuerpo en posiciones hasta incómodas, cuando en realidad, la postura es una posición intermedia en una cadena de movimiento. También es la base para ejecutar una cierta acción (por ejemplo, mantener la cabeza mirando hacia el frente gracias a la columna cervical que a su vez se apoya en la columna torácica, la cual permite que las escápulas estén en posición óptima para dirigir los brazos y manos hacia el teclado, mientras escribo este artículo). Es necesario entender entonces, que como muchas cosas en la vida, la postura es como las huellas digitales de cada personas, vale decir, es única en cada individuo. Y es que no hay una postura correcta o una buena marcha. Existen marchas o posturas más eficientes que otras, energéticamente hablando, pero eso no quiere decir que estén bien o que estén mal (sacando lógicamente los problemas neuromusculares u ortopédicos reales).

El canguro Roger en una postura "llamativa" o "erguida"El canguro Roger en una postura «llamativa» o «erguida»

También vale la pena recordar que la postura se ve influenciada por una gran cantidad de factores:  forma y tamaño de los huesos, musculatura, estado anímico, cansancio, cultura, etc… De hecho, existen varios artículos científicos que relacionan positivamente el estado anímico y una cierta postura, como el de Huang et al. (1), donde demostraron que la gente con posición de poder tiene una postura más “llamativa” o “erguida” (en otras palabras, la postura también tiene un enfoque biopsicosocial). Es más, la postura demostrando poder tiene hasta efectos neuroendocrinos: Según el artículo de Carney et al., la gente que asume esta postura poderosa logra aumentar sus niveles de testosterona y disminuir la secreción de cortisol, además de una mayor sensación de tolerancia al riesgo (2). Como contraparte, la postura contraria, de flexión o encogida, tiene efectos contrarios. En una segunda revisión de estos experimentos posturales, se encontró que además la postura erguida logra aumentar la fuerza al empuñar y aumenta los umbrales de dolor (3). Las mamás tenían razón, hay que pararse derechito para ser fuerte.

Por todo lo anterior, la postura NO puede ser evaluada de forma comparativa con un «ideal” o Gold Standard, ya que no existe (4), según afirma la revisión bibliográfica de Brink et al, en la que se analizó la mejor evidencia disponible y no hay concenso para decidir cuál es la postura correcta o ideal. Más aún, si la mayor parte de la población no se encuentra dentro de los parámetros definidos como normales (según la literatura antigua), entonces vale la pena cuestionarse si en realidad existe la universalmente conocida postura ideal. ¡Si incluso en los mismos libros de postura los modelos no tienen la que debería ser la alineación ideal! (Kendall pide disculpas en su libro porque el modelo tiene la cabeza adelantada). 

Un dato no menor para agregar a esta ecuación: la hora del día influye en la postura. Según reportaron Gribble y su equipo (5), donde demostraron que tanto la postura dinámica como estática varía según la hora del día, así como también la capacidad del evaluador. Sin embargo, este cambio postural no tendría repercusiones en la función. Interesante… Entonces, si no afecta a la función, ¿se podrá correlacionar una postura «alterada» con alguna patología?. Al parecer, no.

Ok, ok, está claro. La postura está influenciada por múltiples factores y quizás no existe la postura ideal. Pero sobre la que ya está descrita como postura correcta, ¿qué tan buenos somos para evaluarla?. Varios artículos han estudiado y comparado la confiabilidad de la evaluación visual así como también con el uso de plomada, pero todos han llegado más o menos a la misma conclusión: la evaluación visual postural no es confiable. Así lo han demostrado estudios como el de Fedorak et al. (6), quienes pusieron a prueba la capacidad de diversos profesionales para la evaluación de la lordosis cervical y lumbar por medio de fotografía. Se encontró que muy baja correlación entre los hallazgos de distintos clínicos, o sea, la evaluación visual es poco confiable.

En un estudio similar, se comparó la evaluación visual (subjetiva) de la postura craneocervical versus la evaluación por medio de ángulos sobre radiografías del mismo segmento (objetiva) (7). Los resultados mostraron que al medir ángulos, las mediciones de distintos clínicos son casi exactas, mientras que la evaluación netamente visual no fue para nada confiable, todos encontraron distintas cosas. Una revisión bastante reciente, del año 2014, mostró que en deportes, la evaluación postural visual no se recomienda y su utilidad es pobre ya que es incapaz de demostrar confiabilidad entre evaluadores (8).

Para tirar más leña a la fogata, podemos agregar que quizás la única forma de medir de forma fidedigna una cierta angulación postural es por medio de un inclinómetro si pensamos en columna (9) o por medio de análisis usando la fotogrametría (10), que se ha demostrado ser mucho más útil para detectar cambios en el adelantamiento de cabeza y cuello. Pero el análisis visual con plomada, mejor ni hablar porque no es sensible ni específico para valorar (11), como lo señala un estudio que buscó correlacionar la alineación del centro de gravedad con alteraciones posturales por medio del uso de la plomada, y cuya conclusión fue que la utilidad es cuestionable debido a que la alineación que muestra la plomada respecto al centro de gravedad no es un marcador de balance postural real (ojo, que fue comparado con radiografías).

Una vez más nos encontramos ante las limitantes de evaluar usando nuestros sentidos: 

Ahora la visión tampoco nos acompaña…

Vamos avanzando al final del túnel: La postura ideal entonces tal vez no existe, está influenciada por múltiples factores y además somos malos para evaluarla visualmente, incluso con plomada. Para el final dejamos la pregunta del millón: ¿está relacionada la postura con la causa del dolor o con alguna patología?. Acá sí que evidencia es clara y firme. ¿La respuesta corta? No. ¿La respuesta larga? Noooooooooooooooooo. No podemos armar relaciones causales entre “mala postura” y dolor, como ha sido demostrado en múltiples estudios (hola, Neurociencias del dolor).

Hay una revisión muy interesante (12) en donde se comparó el dolor cervical versus sus curvaturas y no se encontró absolutamente ninguna relación. Es más, se indica que cualquier tipo de diferencias estructurales se pueden considerar anecdóticas ya que están presentes en gente con dolor y también en personas sin dolor.

En la columna lumbar sucede algo similar: en un estudio (13) en el que se comparó gente con dolor y sin dolor, medidos con resonancia magnética, no se encontró ninguna asociación entre dolor y las curvaturas. Es decir, la gente que tiene mayor lordosis NO tiene mayor prevalencia de dolor, como comúnmente se cree.

En otro estudio similar (14), se comparó un grupo de mujeres elegidas al azar versus un grupo de ex-gimnastas de la misma edad. No se encontró asociación de curvaturas y dolor de columna, incluso en la gente no deportista había mayor prevalencia de dolor lumbar pero las curvaturas eran mayores en las ex-gimnastas. 

Siguiendo en columna lumbar, hay un estudio interesante más reciente (15) en donde por medio de radiografías se evaluó morfología, ángulos y biomecánica de la columna lumbosacra de personas con dolor lumbar agudo. Como ya es de esperar a estas alturas del artículo, NO existe asociación entre curvaturas alteradas, ángulos e incluso tamaño-forma del sacro con dolor lumbar. La única asociación es que la gente que tiene inestabilidad predomina un aumento de la lordosis (pero NO dolor).

Para finalizar con el segmento lumbar (donde existen cientos de estudios similares),  hay otra revisión (16) en donde se intentaron establecer los factores mecánicos de riesgo y la incidencia de dolor lumbar. De todos los factores estudiados, no se pudo establecer una relación causal, pero si se encontró que la gente con dolor tiene menor resistencia y  debilidad muscular. Por otro lado, la cantidad de lordosis, tilt pélvico, discrepancia en largo de las piernas y longitud-tensión muscular, NO son ni predictores ni se asocian al dolor lumbar. Muy interesante, considerando que varios de esos factores comúnmente son relacionados con causas de dolor y por tanto los tratamientos buscan revertir esas condiciones (ojo con el estructuralismo y sus erróneos conceptos relacionados al dolor). 

Para no hacer más extenso este artículo, cerramos con broche de oro y no hay más: Una revisión sistemática de estudios epidemiológicos (17) revela que NO hay asociación entre curvaturas de la columna y presencia de dolor, ya que la variación de curvas es normal entre la población. Punto y no se discute más.

Después de la abrumadora evidencia, podemos asegurar que no hay relación entre postura “alterada” y dolor. ¿Pero por qué a gente con dolor tiende a tener posturas extrañas?. Lo que ha mostrado la evidencia (18) (19) es que muy probablemente sea el cuadro doloroso el que crea una nueva postura, junto a cambios en la funcionalidad y no al revés (el dolor causaría patrones compensatorios del control motor que se podrían evidenciar como fallas de movimiento y posturas muchas veces alteradas, que tienen una finalidad de impedir que siga habiendo daño, lo que conocemos como una «postura antiálgica»). Dicho de otra forma, la presencia de una postura que nos parezca alterada NO es sinónimo de dolor, no hay patrones de asociación. 

NO OLVIDAR: Causalidad NO ES LO MISMO que correlación “¿puede la gente con dolor tener mala postura? SI. ¿Es la mala postura la causa de dolor? NO”.

¿Qué nos va faltando cuando hablamos de postura?. Por supuesto, el tratamiento. Si ya vimos que la postura ideal no existe, la capacidad de evaluarla visualmente es baja y además la postura “alterada” no se correlaciona con dolor, ¿puede hacer algo el tratamiento postural?. Malas noticias de nuevo: no, al menos pensando en modificar la postura. Los beneficios van por otro lado.

Si pensamos que la postura es un hábito y que es inconsciente, se requiere entonces de otro hábito para poder cambiar dicho patrón. ¿Podrá el ejercicio alterar de alguna forma la postura?. Hay varios artículos que han mostrado que el ejercicio es positivo para mejorar la función y disminuir el dolor, pero NO cambia la postura. Por ejemplo, una revisión (20) utilizando ejercicios de fortalecimiento y elongaciones para diversos segmentos como columna lumbar-dorsal y hombro (ya que se aplicaron según los patrones de síndromes posturales de Janda), para ver si había realineamiento postural, demostraron que no hay cambios adaptativos del complejo tendón-músculo, ni cambios en la longitud-tensión muscular. Más aún, esta revisión encontró que la evidencia disponible es poco confiable e inconsistente como para recomendar “ejercicios correctivos” para intentar mejorar la postura. Lapidario…

Otra revisión similar (21) pero aplicada específicamente a la postura escapular, mostró que los resultados de ejercicios de fortalecimiento y elongaciones son inefectivos para generar cambios posturales, y la validación de los protocolos de ejercicios es poco confiable.

Como ya se ha mencionado, el ejercicio es positivo para disminuir el dolor, y mejorar la resistencia y control de un segmento, pero no para cambiar la postura, tal como lo establece un estudio del grupo de D. Falla, quienes realizaron ejercicios de columna cervical (22) para gente con dolor crónico que pasan mucho tiempo sentados. La intervención de reentrenamiento neuromuscular demostró ser eficaz para que los pacientes logren mantener una posición neutra durante prolongados períodos de estar sentado. Mejoró la resistencia muscular y el control cervical. 

Después de esta breve revisión, ¿deberíamos tirar a la basura todo y olvidarnos para siempre de la postura?. Para nada, ¡la “buena postura” aún vale la pena!. Por ejemplo, la postura hipercifótica de adultos mayores es un factor de riesgo independiente de caídas, lo cual puede ser bastante grave e incluso comprometer la vida de este grupo etario (23). 

Sumado a lo anterior, las posturas anómalas mantenidas son factores de riesgo para el dolor cervical, en personas que trabajan por sobre el 95% del tiempo sentados (24). Bueno, el hecho de estar mucho tiempo sentado es un riesgo para la salud en general, asociándose a diabetes, enfermedad cardiovascular y gastrointestinal, además de los problemas que trae al sistema musculoesquelético (25). Así que, si usted ha estado sentado leyendo este artículo en su celular, le aconsejo que, si es posible, se ponga de pie para leer lo que resta.

De mayor relevancia que la postura estática es por lejos la postura dinámica, la cual pocas veces se evalúa: el valgo dinámico de rodilla, por ejemplo, está fuertemente asociado a mayor riesgo de lesión de ligamento cruzado anterior (26).

¿Consejo final?: No pierda tiempo en evaluar la postura porque no se asocia a cuadros dolorosos y no es indicativa de patología, además de que no existe la postura ideal. Más aún, nuestra capacidad de evaluarla es pobre y poco confiable. Y finalmente no invierta recursos en tratar de modificar la postura porque probablemente no logrará cambios.

Sí indique SIEMPRE que la gente se mueva, que no mantenga posturas estáticas por mucho tiempo. El movimiento es salud.

Por Dr. Klgo. Nelson Adrian S.

REFERENCIAS

  1. Huang L, Galinsky AD, Gruenfeld DH, Guillory LE. Powerful postures versus powerful roles: which is the proximate correlate of thought and behavior?. Psychol Sci. 2011 Jan;22(1):95-102.
  2. Carney DR, Cuddy AJ, Yap AJ. Power posing: brief nonverbal displays affect neuroendocrine levels and risk tolerance. Psychol Sci. 2010 Oct;21(10):1363-8.
  3. Vanessa K. Bohns, Scott S. Wiltermuth. It hurts when I do this (or you do that): Posture and pain tolerance. Journal of Experimental Social Psychology, 2011.
  4. Brink, Y., Louw, Q., & Grimmer-Somers, K. The quality of evidence of psychometric properties of three-dimensional spinal posture-measuring instruments. BMC Musculoskeletal Disorders, 2011; 12, 93.
  5. Phillip A Gribble, W. Steven Tucker, Paul A White. Time-of-Day Influences on Static and Dynamic Postural Control. J Athl Train. 2007 Jan-Mar; 42(1): 35–41.
  6. Fedorak C, Ashworth N, Marshall J, Paull H. Reliability of the visual assessment of cervical and lumbar lordosis: how good are we?. Spine 2003 Aug 15;28(16):1857-9.
  7. Gadotti IC, Armijo-Olivo S, Silveira A, Magee D. Reliability of the craniocervical posture assessment: visual and angular measurements using photographs and radiographs. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Nov-Dec;36(9):619-25.
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