Debido a la situación de pandemia actual, es importantísimo tener conocimiento actualizado sobre esta patología, en conjunto con su tratamiento farmacológico. Al inicio de la pandemia no había un mayor conocimiento sobre el tratamiento más efectivo o el abordaje más adecuado para la condición crítica de la mayoría de los pacientes y sus complicaciones. Además, una de las principales motivaciones para nosotros es que hemos vivido de cerca el COVID-19, ya que tuvimos a familiares directos contagiados con este virus. En este caso, fue la madre de uno de los compañeros del grupo, quien se contagió en mayo del 2020. Sus síntomas al comienzo fueron leves, como mialgia y cefalea, pero luego progresaron a disnea, ageusia, anosmia y tos seca.
El manejo en el área de salud fue aislarla en la misma casa, debido a que estaba la posibilidad de que realizara una cuarentena de 14 días en una pieza en su hogar. A su vez, los familiares directos, al ser contacto estrecho, también realizaron la cuarentena correspondiente de 14 días.
Si bien los síntomas de ella fueron leves, rondaba la posibilidad de agravarse a unos más complicados, potencialmente mortales, por lo que sería importante el conocer sobre el manejo farmacológico e interdisciplinario más adecuado y efectivo para combatir este virus.
Es por esto que nos planteamos la siguiente pregunta para la búsqueda: ¿Cómo el tratamiento farmacológico con uso de familia de corticoesteroides incide en la mortalidad en los pacientes en estado de gravedad con COVID-19?
Nuestra búsqueda se centró exclusivamente en artículos originales en donde se incluyen ensayos clínicos y ensayos controlados aleatorios. Esta búsqueda se llevó a cabo a través de Pubmed y Scielo usando los términos Coronavirus, COVID-19, SARS-CoV-2, COVID, medicamento y corticosteroides.
En base a esta búsqueda obtuvimos un total de 384 resultados y posterior a la lectura de título y abstract se seleccionaron 5 artículos clínicos los cuales incluimos en una ficha bibliográfica, y los resuminos a continuación
Maryam et al. (2020) realizó una intervención en 68 personas con COVID-19 hospitalizados graves, a 34 de los cuales se administró un pulso de metilprednisolona y se comparó con la atención estándar sola en los 34 participantes restantes, buscando una disminución en la tasa de mortalidad y la reducción de la inflamación en el sistema respiratorio de los pacientes con COVID-19 grave hospitalizados. Se obtuvo como resultado que el porcentaje de pacientes con mejoría en la inflamación del sistema respiratorio fue mayor en el grupo de metilprednisolona (94,1%) versus el grupo de atención estándar (57,1%) y la tasa de mortalidad fue menor en el grupo que obtuvo el pulso de metilprednisolona siendo de 5,9%
en comparación con el grupo de atención estándar que fue de 42,9%
Ghanei et al. (2021) llevaron a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado, donde los participantes fueron pacientes con Covid-19 de gravedad moderada a severa, a los cuales se les administraron diferentes regímenes de tratamiento, buscando como resultados la disminución en la admisión a la unidad de cuidados intensivos, disminución de la mortalidad hospitalaria, tiempo de recuperación clínica y duración de la estancia hospitalaria (LOS) y así conocer cuál de estos regímenes era el más efectivo. Este estudio contempló a 336 personas, los cuales fueron asignados aleatoriamente en uno de los tres regímenes distintos de tratamientos, el grupo uno se constituyó por 120 pacientes a los cuales se les administró hidroxicloroquina, prednisolona, azitromicina y naproxeno. Al grupo dos, de 116, personas se les suministró hidroxicloroquina, azitromicina y naproxeno y finalmente al grupo tres se le propinó hidroxicloroquina y lopinavir / ritonavir y estuvo compuesto por 116 pacientes. De este ensayo se obtuvo como resultado que al grupo que se administró prednisolona en bajas dosis tuvo menor tiempo de estadía hospitalaria, aunque en la mortalidad, el ingreso a cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica no hubo diferencias significativas entre grupos. Una de las limitaciones de este estudio fue el tamaño de la muestra por decisión del comité científico, principalmente por las condiciones de esta enfermedad. Además según los métodos utilizados en esta investigación, la duración de los protocolos de tratamiento eran de 5 días, sin embargo existe la posibilidad de continuar con ellos otros 5 días más es decir 10 días en caso de ser requerido, es por esto que existe un sesgo de información debido a la extensión de la aplicación del tratamiento y esto permite que la medición que se realiza genere una información diferente entre grupos, dado que el tiempo de exposición no se respetó.
Dequin et al (2020) realizaron un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, y multicéntrico, en Francia, en el que se comparó la administración de hidrocortisona en dosis bajas con un placebo, para determinar el efecto de este en la mortalidad a 21 días o el soporte respiratorio en los pacientes críticamente enfermos con COVID-19. En este estudio se incluyó a 149 participantes, de los cuales fueron elegidos al azar 76 pacientes para recibir dosis bajas de hidrocortisona, y 73 para recibir placebo. En los resultados del ensayo no se obtuvieron diferencias significativas; el fracaso del tratamiento de 21 días ocurrió en 32 de 76 pacientes (42,1%) en el grupo de hidrocortisona, comparado con 37 de 63 en el grupo placebo (50,7%), obteniendo una diferencia de proporciones de -8,6% y un IC de 95,48%,-24,9% a 7,7%, p=0,29. Los resultados obtenidos en este estudio no representan un poder estadístico suficiente para apoyar el tratamiento con hidrocortisona para disminuir la la mortalidad y el soporte respiratorio, debido a que debió ser suspendido antes de tiempo por la recomendación de la junta de monitorización de datos y seguridad.
Horby, P. et al. (2020) realizaron un ensayo controlado y abierto en el que se comparaba la variabilidad de un tratamiento con dexametasona oral o intravenosa (a una dosis de 6 mg una vez al día) durante un máximo de 10 días, en comparación al tratamiento de atención habitual con ventilación mecánica invasiva en pacientes que fueron hospitalizados con COVID-19, que fuera elegidos por una sospecha o que fueron confirmados por medio de pruebas de laboratorio. Inicialmente se incluyó solamente a sujetos mayores de 18 años de edad, (requisito que después fue eliminado), además, se entregó un consentimiento informado por escrito a los pacientes y a los tutores legales. Se registraron 2104 pacientes para administrar dexametasona y a 4321 para que tuvieran una atención habitual con uso de ventilación mecánica u oxigenoterapia. El procedimiento consistió en responder un formulario en línea sobre el seguimiento del paciente al momento que fueran dados de alta o en el otro caso que hayan fallecidos o después de los 28 días después de la aleatorización. Las variables registradas fueron la duración de la hospitalización, la recepción de asistencia respiratoria (duración y tipo), en el caso de la recepción de asistencia renal , el estado vital del paciente (o registro de la causa de muerte), la adherencia de los pacientes al tratamiento asignado, y el alta hospitalaria. Durante el estudio se registró la muerte de 482 pacientes (22,9%) en el grupo de dexametasona y 1110 pacientes (25,7%) en el grupo de atención habitual murieron dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. En el grupo de dexametasona, la incidencia de muerte fue menor que en el grupo de atención habitual entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva, y se puede concluir que el uso de dexametasona puede tener un efecto en el resultado de muerte de los pacientes, siendo menor que en el grupo de atención habitual entre los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva.
Amer et al. (2021) quisieron investigar las características clínicas y resultados de los pacientes críticos con Covid-19 ventilados mecánicamente que reciben antagonistas del receptor de Interleucinas-6 (IL-6RA) y terapia con corticosteroides. Fue un informe preliminar de registro multinacional, derivado del registro de estudios universitarios sobre afecciones virales y enfermedades respiratorias, en el cual de 860 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad, 589 recibieron esteroides, 170 IL-6RA y 101 combinaciones. Es importante destacar que los pacientes que recibieron IL-6RA eran más jóvenes (mediana de 57,5 años frente a 61,1 y 61,8 años en los grupos de esteroides y combinaciones respectivamente).
En cuanto a la IL-6RA se investigaron múltiples ECA y se encontraron que algunos tienen una menor duración en la UCI y en el hospital, menores tasas compuesta de VM y muerte, y un mayor número de días sin soporte orgánico en pacientes con COVID-19 que requieren un soporte ventilatorio.
Por otro lado los diferentes tipos y dosis de esteroides, sugieren un régimen de dosis moderadas a altas lo cual dieron resultados con una mayor reducción de la mortalidad, disfunción orgánica, requerimiento de VM y ningún aumento tanto de las complicaciones médicas o infecciosas en compara con dosis bajas en pacientes de la UCI con COVID-19.
Es importante destacar que el patrón de prescripción y el momento de la administración observados en el registro de datos para la utilización de esteroides e IL-6RA fueron inconsistentes con la recomendación de mejoras prácticas para optimizar la efectividad de los inmunomoduladores.
El uso de IL-6RA se asoció con un odds ratio ajustado (ORa) de 0,68 para la tasa de mortalidad a 28 días, mientras que la terapia combinada se asoció con un ORa de 1,07
Como conclusión se observó que el patrón de prescripción en el registro durante los últimos 11 meses para estos agentes, particularmente en el momento de administración, era inconsistente con la recomendación ya mencionadas por lo que este estudio sirve y ayuda para identificar áreas mejoras para los patrones de prescripción, mejoras en el proceso de toma de decisiones y mejoras en la comprensión de la seguridad de la IL-6RA con diferentes regímenes de esteroides, por ende se necesitan más estudios para evaluar los impulsores de variación hospitalaria y su impacto en los resultados clínicos.
Los resultados de estudios individuales se puede contrastar con el peso mayor de la evidencia que entrega una revisión sistemática, como la realizada por Pulakurthi y colaboradores, en la que se analizaron ensayos clínicos controlados aleatorios buscando la relación y eficacia de la terapia farmacológica mediante los corticoesteroides y la enfermedad de COVID-19, en comparación a la atención estándar (SOC). Para esto se revisaron 8 ECA los cuales contemplaron un total de 7.737 pacientes y se describe que el uso farmacológico con corticoides fue en 2.795 pacientes y el grupo de atención estándar incluye a 4.942 personas.
Se considera a los corticoesteroides como una estrategia para la disminución de la mortalidad, reducir las probabilidades de ventilación mecánica, evitar la superinfección y disminuir los eventos adversos graves (EAG). Con respecto a la mortalidad, se describe que disminuyó considerablemente en el grupo que recibió corticoesteroides en comparación con el SOC. Para esto se evaluó la mortalidad de la siguiente manera: un estudio la analizó a los 30 días, en otros tres, la mortalidad se midió a los 28 días, un estudio realizó esta medición a los 21 días, otro estudio la evaluó a los 14 días y finalmente dos estudios no describieron la fecha de evaluación de la mortalidad. Las probabilidades de mortalidad fueron significativamente menores en los pacientes que recibieron corticoesteroides en comparación con el SOC (razón de probabilidades OR = 0,85). El tratamiento con corticoesteroides redujo las probabilidades de necesidad de ventilación mecánica en comparación con el SOC (OR = 0,76), es por esto que no hubo diferencias significativas entre los grupos de corticoesteroides y SOC con respecto a los EAG y las superinfecciones.
La ventilación mecánica se incluyó en 5 de 8 estudios analizados, en donde la necesidad de ventilación mecánica general en el grupo de corticoesteroides fue de un 14% mientras que la tasa de ventilación mecánica general para el grupo de SOC fue de 16,3%. En conclusión, la necesidad de ventilación mecánica en el grupo de corticoesteroides es menor en comparación al grupo con atención estándar (SOC).
La superinfección se incorporó en 3 estudios de los 8 investigados, la tasa general de superinfección en el grupo de uso de corticoesteroides fue de 18,3%, mientras que la tasa global de superinfección en el grupo de atención estándar fue de 22,4%, esto quiere decir que no hubo diferencias significativas en la tasa de superinfección entre grupos.
El análisis de los eventos adversos graves (EAG), se agregó en 4 de los 8 estudios visto en esta revisión, la tasa global de EAG en el grupo corticoesteroides fue de 3,6% mientras que la tasa global de EAG para el grupo SOC fue de 3,7% por lo tanto, no hay una diferencia significativa entre los grupos de estudio.
El uso de esta terapia farmacológica con corticoesteroides en personas con COVID-19 tiene un impacto reduciendo la inflamación a nivel transcripcional mejorando así los mecanismos antiinflamatorios. A su vez permite tener una mortalidad más baja dado que la necesidad de ventilación mecánica posterior al tratamiento refleja resultados positivos en esta variable, además reduce la respuesta inmune y no aumenta las probabilidades de superinfección y eventos adversos graves.
A modo de conclusión podemos decir que los resultados de nuestra búsqueda acerca del tratamiento con corticoesteroides tiene un impacto en la clínica de los pacientes disminuyendo la mortalidad, a su vez se reduce el requerimiento de ventilación mecánica invasiva en conjunto con la disminución del soporte de oxígeno y la estadía hospitalaria, sin embargo a la fecha no existe un consenso general con respecto a las dosis que se deben administrar en el tratamiento y la presencia de superinfección y eventos adversos de los pacientes graves con COVID-19.
REFERENCIAS
Amer, M. R., Bawazeer, M., Maghrabi, K., Kamal, A. M., Butt, A., Dahhan, T., … & Kashyap, R. (2021). Clinical Characteristics and Outcomes of Critically ill Mechanically Ventilated COVID-19 Patients Receiving interleukin-6 Receptor Antagonists and/or Corticosteroid Therapy, the INTERACT study: A Multicenter International Observational Study. medRxiv.
Dequin P, Heming N, Meziani F, et al. Efecto de la hidrocortisona sobre la mortalidad a 21 días o el soporte respiratorio entre pacientes críticamente enfermos con COVID-19 : un ensayo clínico aleatorizado . JAMA. 2020; 324 (13): 1298–1306. doi: 10.1001 / jama.2020.16761
Ghanei, M., Solaymani-Dodaran, M., Qazvini, A., Ghazale, AH, Setarehdan, SA, Saadat, SH, Ghobadi, H., Hoseininia, S., Elahikhah, M., Samadi, AH, Imani, Y., Vahedi, E., Babamahmoodi, F., Rostami, FT, Ardebili, M., Ansarifar, A., Golmaei, FF y Asadollah, A. (2021). La eficacia de la terapia con corticoesteroides en pacientes con infección por SARS-CoV-2 de moderada a grave: un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto. Investigación respiratoria , 22 (1), 245. https://doi.org/10.1186/s12931-021-01833-6
Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., Jaki, T., … Landray, M. J. (2021). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. The New England journal of medicine, 384(8), 693–704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436
Pulakurthi, Y., Pederson, J., Saravu, K., Gupta, N., Balasubramanian, P., Kamrowski, S., Evanson, K. (2021). Corticosteroid therapy for COVID-19: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine, 100(20).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8137023/
RECOVERY Collaborative Group, Horby, P., Lim, WS, Emberson, JR, Mafham, M., Bell, JL, Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E. , Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, LC, Faust, SN, Jaki, T., Landray, MJ (2021 ). Dexametasona en pacientes hospitalizados con Covid-19. The New England Journal of Medicine , 384 (8), 693–704. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436
NOTA:
Esta entrada corresponde a un trabajo de investigación realizado por estudiantes de cuarto año de la carrera de kinesiología en la universidad Finis Terrae, como parte del curso de Práctica Basada en Evidencia.
Los autores son Rodrigo Elgueda R, Daniela Gallardo L, Katherine Santibañez M y Maximiliano Serrano A