Antes de ver qué es, primero sería bueno reconocer qué no es
NO ES la práctica basada en un paper (leer un paper -nuevo, antiguo-) y creer que la conclusión se aplica a nuestros pacientes. Debemos considerar que cuando nos titulamos, estamos de 5 a 10 años atrasados y la información demora aproximadamente 17 años en aplicarse en los lineamientos de tratamiento.
Entonces, ¿Qué es la Práctica Basada en la Evidencia (PBE)?
“La integración de la mejor evidencia (uso juicioso, consciente y explícito) disponible proveniente de la investigación, con la experiencia clínica y los valores del paciente”
“Evidencia” es el amigo de “evidence”. En español, evidencia se refiere a una “certeza en algo que no se puede dudar” cuando la traducción más adecuada es “prueba”
Y aunque el modelo de PBE actual tiene 3 elementos (“evidencia”, experiencia y preferencias y valores del paciente), no son los 3 igualmente importantes. El modelo de un piso de 3 patas es una mala representación. Lo mejor es ver como 3 niveles de coladores o tamiz como propone Erik Meira. El primer nivel sería toma la mejor información o evidencia disponible, el segundo nivel sería contrastarlo con la experiencia del tratante y en el tercer nivel se presentan opciones para incorporar al paciente en la toma de decisiones, pero de manera informada y responsable.
O sea, tampoco sirve leer un artículo sobre una técnica, por ejemplo, que uno no maneja, y si los resultados del estudio apoyan el uso de la técnica, aunque la evidencia sea muy fuerte, cuando no va acompañada de la experiencia o en este caso del manejo de la técnica, no se sigue el modelo de PBE.
¿De dónde viene la idea de PBE?
Empezamos con la escuela antigua de la «práctica basada en la eminencia» (lo que decían los maestros), que a su vez se basaban en la experiencia y lo que habían aprendido de sus maestros y sus propias creencias plagadas de sesgos. Todavía vivimos esto, muchos de nosotros hacemos lo que nos enseñaron nuestros profes.
Luego hay una «práctica basada en la experiencia», salir de lo que dicen los expertos, y ver lo que a uno le sirve. Ya empieza a asomarse la segunda pata o el segundo elemento de la definición actual, que incorpora el saber de otros (lo que era la eminencia) a la experiencia personal.
Eso lleva a la práctica basada en la evidencia. David Sackett, médico internista, observó que la mayoría de las decisiones en clínica se tomaban a partir de la experiencia, no a partir de información más objetiva. Propuso basar las decisiones en estudios epidemiológicos (fundamentalmente, ensayos clínicos). Creó el primer departamento de epidemiología clínica y bioestadística en la U de Mc Master (canada), y el CEBM de Oxford. y fue el presidente fundador de la Cochrane Foundation. Sackett, uno de los padres de la epidemiología clínica, contribuyó en el desarrollo de metodologías para la investigación clínica que ayudan a disminuir el efecto de los sesgos, y la forma de diseñar, conducir y reportar los resultados de los ensayos clínicos
¿Por qué es importante?
La práctica basada en evidencia finalmente es una práctica basada en creencias, por lo que debemos ser conscientes de dónde provienen esas creencias. Un sistema de creencias tiene inherentemente múltiples sesgos (errores sistemáticos en el análisis, interpretación o reporte de la información que alejan de la verdad). Si esta práctica basada en creencias sigue la metodología de la PBE, es posible evitar el efecto de algunos de estos sesgos, como el sesgo de confirmación, el pensamiento de rebaño o el falso consenso.
Otro aspecto importante es la vida media del conocimiento. Se estima que la mitad del conocimiento actual quedará obsoleto o será reemplazado en unos 5 o 6 años., y desde 1970 la cantidad de estudios publicados anualmente ha crecido exponencialmente, lo que se ha descrito como una «epidemia de evidencia»; unos 75 ensayos clínicos se publican cada día, por lo que se necesitan herramientas para una mejor búsqueda y actualización del conocimiento.
¿Cómo se hace?
el CEBM de Oxford describe 5 pasos
- Formular una pregunta
Formular una pregunta en un formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación o control, Outcome), que se pueda responder. Esta pregunta puede ser sobre prevalencia de una condición, pruebas diagnósticas, pronóstico, tratamiento, tamizaje, etc.
A veces debemos “sacrificar” un poco la exactitud de los resultados, o transigir en alguno de los puntos, para encontrar información que podamos usar en clínica.. Por ejemplo, puede no ser exactamente el mismo tipo de paciente, pero es suficientemente cercano, o la comparación que nos interesa no está investigada, o el outcome no es exactamente el mismo, pero podría aplicarse de todas formas.
- Buscar la mejor evidencia disponible
Buscar (consultar bases de datos, usar sus filtros y herramientas para facilitar la búsqueda). Aprender a usar bien una base de datos toma tiempo, pero hace mucho más eficientes las búsquedas
- Evaluar críticamente la información según su validez, relevancia clínica y aplicabilidad
Evaluar críticamente la información (evitar sesgos personales; identificar sesgos en la investigación). Para esto el CEBM propone “niveles de evidencia”, relacionados con el control de sesgos para los tipos de estudio y los tipos de investigación que pueden responder mejor cada tipo de pregunta son diferentes.
Pueden visitar www.cebm.net para más información sobre los niveles de evidencia (en inglés).
En general, las revisiones sistemáticas aportan el mejor nivel de evidencia, y las “opiniones de expertos” o el razonamiento basado en mecanismos sin datos clínicos sistemáticos son el nivel más bajo de evidencia. Entre ambos están, de mejor a peor, el ensayo clínico aleatorizado con control, el estudio de cohortes, el estudio caso-control y las series de casos.
- Individualizar, llevar a la práctica considerando la experiencia propia y las necesidades del paciente
Aterrlzar a la práctica clínica e incorporar en la toma de decisiones la nueva información al caso o casos que haya sido motivo de la pregunta.
- Evaluar el propio rendimiento
Ver los resultados y el propio desempeño. Preguntarse si antes de seguir estos pasos se habrían tomado las mismas decisiones, y evaluar también si el outcome se logró con las intervenciones, y por qué sí o por qué no
Estos pocos pasos pueden ser simples vistos por separado, pero la secuencia es difícil.
Los que lograron el primer paso, caen en el segundo, y así sucesivamente. Pocos llegan al 5º paso que tiene que ver con la reflexión y autoevaluación.
Estos pasos se resumen en el PILAR de la PBE:
Pregunta, Indagación, Lectura crítica, Aplicación, Reflexión
Como se puede ver, la PBE es mucho más que leer los resultados de un ensayo clínico y aplicar la intervención a nuestros pacientes, esperando los mismos resultados reportados.
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